健康サポート薬局講習会受講済み薬局の皆様へ
提出書類がわかりにくいなどの理由で、届け出が滞っていませんか？
以下に、提出に必要な書類を例示します。
目を通していただき地域の実情に合うように書き変えて提出・届け出をしてください。
全国各地に多数の健康サポート薬局が誕生することを期待しています。
届け出にあたり、不明点などは、私まで問うてください（松原市薬剤師会会長 磯野元三）
◆提出書類一覧（添付書類一覧）
健康サポート薬局である旨を表示する場合の手続きについて
※1～3ページに記載されている書類を作成して届け出します
※4ページ目の変更届を提出します
◆添付書類確認表のチェック欄を確認して添付します
◆わかりやすくまとめられています ↓（愛媛県松山市）
健康サポート薬局の届出に係る添付書類ひながた（参考様式）
◆以下、磯野が提出した書類 ご参考までに
（※）添付書類確認表 届出書添付書類
・かかりつけ薬局の基本的機能
Ⅰ、以下の事項に関することを記載した省令手順書
・健康サポート機能
Ⅰ、以下の事項に関することを記載した健康サポート業務手順書
↓ ●●薬局 を自薬局名に、内容も必要に応じて書き換える 最上部の赤枠を削除する
ひな形；上記2種類を1つにまとめた省令手順書
Ⅵ、24時間直接相談出来る連絡先 薬情・藥袋に記載しました
以下の事項を満たした医療機関その他との連携機関先のリスト
連携機関リスト（例）松原市（Word） 地域に合うように書き替えてください
Ⅲ、以下の内容を記載できる紹介文書（Ⅰ ⅲ関係）
紹介文書 現物を持参すると個人情報は消してくださいと言われたのでひな形白紙でもOK
Ⅳ、地域薬剤師会と密接な連携を取り、・・・
取り組み例に相当する健康の保持増進事業に協力した資料を発行してもらってください。
市長、学校長、各団体からの講師依頼文等と、それに対する報告書で良いと思います。
松原市での（例）献血サポート活動
Ⅴ、6年有効の修了証を添付します
（薬剤師複数名が望ましいが一人薬剤師でも受理されています）
Ⅵ、個人情報に配慮した相談窓口の設置していることが確認できる資料
パーティションの設置が確認できる写真を添付
Ⅶ、薬局の外側に掲示予定のもの1 もの2 店内にもこれを掲示
Ⅷ、薬局の中で掲示予定のもの（店外掲示と同じプリントアウトを付けました）
Ⅸ、要指導医薬品等の備蓄品目を薬局群毎に分類したリスト
神戸市のひな形に記入して提出ください
Ⅹ、衛生材料及び介護用品等の備蓄品目リスト
上記 Ⅸ ひな形に記載ください
Ⅺ、開店している営業日、開店時間を記載した文書
大阪府薬局機能情報検索 に届けているとおりです 画像データ
Ⅻ、要指導医薬品等及び健康食品等に関する助言や健康に関する相談に対応した対応内容の記録の様式が確認できる資料
電話相談を記録した用紙を提出
個人名は消して提出との指導を受けたのでひな形白紙でOK
ⅩⅢ、積極的な健康サポートの取り組み等の実績が確認できる資料
認知症早期発見・自己診断テスト
自分でできる認知症の気づき チェックリスト
排尿トラブルチェックシート男性用・女性用・女性用
糖尿病合併症重症化予防アンケート
糖尿病重症化予防 眼科受診・歯科受診の促進・啓発 名刺サイズのカードを用いて自作
食中毒予防 カレーの作りおき 食中毒を防ぐ 啓発活動
毎月、健康寿命を伸ばす教育、時事ネタの紹介などをしましょう。
それの開催予定日を、店内、店外に貼りましょう。
各種の手帳を用いた重症化予防 糖尿病 高血圧 コレステロール
ⅩⅣ、薬局において取り組みを発信していること等の実績が確認できる資料
学会での口頭発表・ポスター発表の資料、広報誌記事・自薬局健康新聞などの資料をつける
スマートライフプロジェクトに登録・書き込みしたのをプリントアウトする
ⅩⅤ、国、地方自治体、関連学会等が作成する健康の保持増進に関するポスターの掲示やパンフレットの配布が確認できる資料
店内にポスターを掲示している写真と配布しているパンプレットなどを添付します
市役所、保健所、薬剤師会等からの依頼文があれば一緒に付けてください
こんな感じで受理される書類の作成ができると思います。
一度で届け出を受理されることは、ほぼありません。
2回目、3回目で不備を修正してください。
保健所も健康サポート薬局の届け出件数が著しく少ないと良くないようです。
届け出るのにタイミングがあります、頑張って下さい。
わからないことがあれば下記よりお問い合わせ下さい。磯野